中医妇科

青囊相授，沉疴起疾，

疗伤愈体，医之始也。——滥觞.

罗氏妇科医案分享[基于“有故无殒，亦无殒也”理论指导治疗复发性流产]（医案部分）

经典

黄帝问曰：“妇人重身，毒之何如？歧伯曰：“有故无殒，亦无殒也”。帝问：“愿闻其故何谓也？”歧伯曰：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。”

——《黄帝内经·素问·六元正纪大论》

复发性流产的概念

复发性流产（recurrentspontaneousabortion，RSA）的定义，在美国生殖医学学会的标准是2次或2次以上妊娠失败；英国皇家妇产科医师协会则定义为与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失；而我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产，但是绝大多数专家认为连续发生2次流产即重视并予评估。

复发性流产的病因复杂，主要有母体因素如生殖器官异常、感染因素、内分泌异常、血栓前状态、创伤刺激等，免疫功能紊乱、遗传基因缺陷。RSA在中医称为数堕胎、滑胎、屡孕屡堕。RSA在中医的辩证分型中常见有脾肾两虚、阴虚血热、肾虚血瘀等证型。其中肾虚血瘀证型的RSA患者有见长趋势，并且极易引起子宫内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢囊肿、盆腔炎、输卵管堵塞等后遗症，严重影响再次受孕。

以下我摘录广州中医药大学罗颂平教授临床治疗复发性流产的一个成功医案：

参考文献：

《不孕症-疑难验案专家剖析实录》-{美}刘小玉

《罗颂平从肾虚血瘀论治复发性流产经验介绍》-邱维钰、高飞霞、巫海旺、林炜娴、杜鑫、郜洁.广州中医药大学.广州中医院.

医案摘录

病例介绍：

基本情况：女，38岁，中国女性，教师职业。

初诊日期：年8月6日

主诉：反复自然流产5次，发现子宫肌瘤3年。

现病史：年孕5+周未见胎心行清宫术；年、年、年孕1+月完全自然流产；年8月孕1+月，胎停行药流。胚胎染色体检查：22号染色体异常。患者因流产次数过多，故求治于罗教授。

经孕产史：平素月经规律，周期24-28天，经期4-6天，量中，色鲜红，血块，痛经，腰酸，无乳房胀痛。末次月经年7月23日，6天干净，量中，色红，伴痛经、血块、腰酸、乳胀，现避孕，自觉易上火、口干口苦、纳可、睡眠多梦，大便1-2一行，小便调，舌尖红边齿痕、薄白苔、脉弦细。既往检查双方染色体均正常；1月22日于中山二院行宫腔镜检查：子宫内膜息肉，病理显示：息肉样子宫内膜呈增生性改变。1月18日查淋巴细胞亚群、血糖、血凝均正常，血小板聚集：56.5%；性激素：FSH4.8MIU/ML、LH3.86MIU/ML、PRL19,64NMOL/L、T1.25NMOL/L、P0.56NMOL/L、Epmol/l。年5月30日：封闭抗体（-），余均正常；年11月检查配偶精液：a+b:23%+25%.

诊断:子宫平滑肌瘤，证属瘀热证。

治法：滋阴清热，行气化瘀。

处方：橘核、荔枝核、丹参、赤芍、熟党参各15g，田七、醋莪术、醋三棱、醋香附、地骨皮、牡丹皮、桃仁各10g，牡蛎30g，陈皮5g，14剂，日一剂，水煎煮至-ml，饭后温服。配合桔荔散结片、助孕丸以调经助孕、活血化瘀。

二诊：年8月29日

LMP：年8月17日，6天净，量中，暗红色，痛经，血块，自觉纳可、眠易醒，二便调，舌尖红，少苔，脉细略弦。

BBT情况：本周期基础体温未升温。

辅助检查：8月24日B超示：子宫肌瘤21*17*22mm；宫腔内异常回声：疑似内膜息肉7*4*5mm；右侧卵巢无回声：疑似卵泡发育13*12*12mm。

诊断：子宫平滑肌瘤，证属虚热证。

治法：滋阴凉血，行气化瘀。

处方：仙鹤草、续断、女贞子、白术、败酱草、蒲公英各15g，岗稔、牡蛎各30g、地榆20g、地骨皮10g，14剂，每天1剂，水煎煮至-ml，饭后温服。配合桔荔散结片、盆炎康合剂以散结消癥、活血化瘀。

三诊：年9月24日

LPM：年9月10日，7天净，量中，暗红色转鲜红，有痛经、无血块，现觉偶有左下腹痛，白带多，无异味，纳可，眠多梦易醒，二便调，舌淡有瘀点，边齿痕，薄白苔，脉弦。

BBT情况：上周期BBT双向体温，C13升温，高温10天。

卵泡监测：第7天，内膜7mm，右侧卵泡13*12*12mm。

封闭抗体检查（8月29日）：阳性。

辅助检查：8月24日B超示：子宫肌瘤大小21×17×22；宫腔内异常回声：疑似内膜息肉大小7×4×5mm；右侧卵巢无回声：疑似卵泡发育大小13×12×12mm。

诊断：子宫平滑肌瘤，证属虚热证。

治法：滋阴益肾，行气化瘀。

处方：盐菟丝子、桑寄生各20g，续断、枸杞子、女贞子、山药、白芍、丹参、蒲公英、橘核各15g，地骨皮10g，14剂。配合助孕丸以加强补肾健脾、益气养血之功。

四诊：年10月16日

LMP：年10月4日，5天净，量中，色红，有痛经，乳胀，无血块，现觉下腹隐痛，纳可，眠欠安，二便调，舌淡边齿痕，苔白滑，脉细弦。

卵泡监测：月经第13天，内膜9mm，右侧卵泡15×13×13mm。

诊断：子宫平滑肌瘤，证属气阴不足证。

治法：补肾益气。

处方：盐菟丝子、桑寄生各20g，熟党参、续断、覆盆子、女贞子、山药、黄芪、酒山茱萸、白术各15g，石斛、合欢花各10g，14剂。配合胎宝胶囊、助孕丸以加强补肾健脾、益气养血之功。

五诊：年11月20日

LMP：年11月2日，5天净，量中，色红，有痛经，无血块，现觉腰痛，脸部痤疮，口干，纳眠可，大便每天一次，偏硬，小便调，舌尖红边齿痕，苔薄黄，脉细。

卵泡监测：月经第12天，内膜11mm，未见优势卵泡，前壁肌瘤22×15×17mm，内膜息肉14×17mm。

辅助检查：年6月5日血小板聚集功能53.6%。现服用阿司匹林，作免疫治疗中。

诊断：复发性流产兼子宫平滑肌瘤，证属虚证。

治法：滋阴清热，疏肝解郁。

处方：盐菟丝子、桑寄生、醋鳖甲各20g，续断、覆盆子、女贞子、山药、橘核各15g，石斛、川楝子各10g，14剂。配合助孕丸以补肾健脾，阿司匹林溶血栓。

六诊：年12月9日

LMP：年11月2日，5天净，12月3日血β-HCG65IU/L，医院住院治疗，12月6日血β-HCG72.5IU/L，孕酮19.23ug/L，医院考虑生化妊娠，于12月6日出院。

现无明显不适，纳眠可，二便调，舌淡尖红，苔白，脉细弦。

诊断：子宫内膜息肉，证属血瘀证。

治法：活血化瘀，益气补血。

处方：熟地黄、赤芍、丹参、盐牛膝、枳壳各15g，当归、川芎、醋香附各10g，鸡血藤30g，益母草3g，7剂。配合血府逐瘀颗粒以增强活血化瘀，行气止痛之功。

七诊：年12月21日

LMP：年11月2日，5天净，12月10日生化妊娠，现纳眠可，二便调，舌淡，薄白苔，脉细。12月18日B超示：子宫表面不光滑，肌层回声不均匀，前壁低回声23×21mm，内膜7mm，内见稍高回声团6×4mm。

诊断：子宫平滑肌瘤、子宫内膜息肉、证属血瘀证。

治法：活血化瘀，益气补血。

处方：菟丝子、桑寄生各20g，熟党参、盐续断、山药、白术、橘核、牡蛎、丹参各15g，鸡血藤30g，14剂。配合桔荔散结片以散结消癥、活血化瘀。

八诊：年1月25日

LMP：年1月14日，6日净，近期腹泻，大便每天3次，便溏，伴腹痛，便后缓解，纳眠可，小便调，舌淡齿痕，苔白，脉弦。1月20日B超示：内膜8mm，前壁肌瘤26×17×18mm。

诊断：复发性流产兼子宫平滑肌瘤，证属脾虚证。

治法：健脾益气、散结消癥。

处方：桑寄生、菟丝子、醋鳖甲各20g，熟党参、续断、山药、覆盆子、黄芪、炒白术、橘核、白扁豆、苍术各15g，14剂。配合助孕丸以补肾健脾。

九诊：年5月13日

LPM：年4月24日，5天净，量中，色鲜红，有血块，痛经。现乏力，纳可，眠难入睡，大便2天一次，小便调，舌淡红，苔白，脉弦细。

BBT监测：本周期BBT缓慢上升，C11始升温，已高温9天。

诊断：复发性流产兼子宫平滑肌瘤。证属肾阴不足证。

治法：益气和血，补肾活血。

处方：盐菟丝子、桑寄生各20g，续断、枸杞子、覆盆子、女贞子、白芍、山药、橘核15g，麦冬、醋香附、制远志各10g，12剂。配合助孕丸以补肾健脾。

十诊：年5月28日患者停经35天

LMP：年4月24日，5天净，量中。现腹泻，每天3次，纳可，眠难入睡，小便调，舌红边齿痕，苔白，脉弦滑。5月24日β-HCG.91IU/L，孕酮77.6nmol/L、雌二醇pmol/L；5月27日β-HCG.71IU/L、孕酮58.9nmoL/L，雌二醇Pmol/L。

诊断：具有流产史的妊娠兼子宫平滑肌瘤，证属肾虚血瘀证。

治法：行气软坚散结，补肾活血。

处方：桑寄生、盐菟丝子各20g，盐熟党参、续断、山药、覆盆子、黄芪、橘核、炒白术、苍术、芡实、炒酸枣仁各15g，7剂。

药膳：红参、西洋参、陈皮各5g，阿胶12g。

中成药：助孕丸以补肾健脾。

西药：肌注黄体酮提高孕酮。

十一诊：年6月4日停经42天。

自觉恶心干呕、无阴道流血，无肛门坠胀感，无腰酸腹痛.LMP：年4月24日，5天净，量中。易上火，口干，纳可，眠欠佳，小便调，大便溏，每天2次，舌红边齿痕，苔白，脉弦滑。5月30日β-HCG.17miu/ml、孕酮.7nmol/L、雌二醇pmol/L。6月2日β-HCG.14miu/ml、孕酮92.5nmol/L、雌二醇pmol/L。

诊断：早期妊娠，证属脾虚证。

治法：补肾健脾。

处方：盐菟丝子、桑寄生各20g，盐熟党参、续断、山药、金樱子肉、黄芪、炒白术、苍术、茯苓、芡实各15g，广藿香10g，7剂。继续配合肌注黄体酮提高孕酮。

十二诊：年6月11日停经49天

阴道少量分泌物2天，无肛门坠胀感，无腰酸腹痛，LMP：年4月24日，5天净，量中。易尿频，纳眠可，舌淡边齿痕，苔白，脉细滑。6月8日β-HCG.81miu/ml、孕酮81.1nmol/L；6月11日β-HCG.58miu/ml、孕酮62.9nmol/L。6月8日B超示：宫内早孕，双胎妊娠，胚胎存活；子宫肌瘤；右侧卵巢混合回声团：黄体可能。

诊断：早期妊娠，证属肾虚血瘀证。

治法：补肾健脾，行气活血。

处方：盐菟丝子、桑寄生各20g，盐熟党参、续断、山药、金樱子肉、黄芪、炒白术、橘核、苍术各15g，陈皮5g，芡实10g，14剂。配合助孕丸以补肾健脾。

后患者出现宫腔积血，进行安胎治疗，一直服药安胎至14周，孕期顺利，年11月剖宫产2健康女婴。

作者：滥觞

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