李光荣教授运用活血药治疗妇科癥瘕经验
中国医院妇科刘新敏
李光荣教授是中国医院妇科主任医师，博士生导师，我国著名中医妇科专家，从医40余年，积累了丰富的临床经验，形成了独树一帜的学术思想，治疗妇科病具有注重调理肝脾肾和活血化瘀的特点，擅长治疗疑难病，求诊者众多。笔者有幸跟师学习，深受其教诲，颇有心得。兹将李教授运用活血药治疗妇科疱瘕的经验介绍如下。
女性多瘀，癥瘕乃瘀血重症
“女子以血为本”，“血以活为用”，“血脉流通，病不得生”（《三国志●华佗传》），“血气不和，百病乃变化而生”。形成瘀血的原因很多，气滞、寒凝、气虚、血热均可形成瘀血，因此，李教授认为女性具有“多瘀”的特点，瘀积日久，则可成瘕，如《校注妇人良方》云：“妇人腹中瘀血者，由月经闭积，或产后余血未尽，或风寒滞瘀，久而不消，则为积聚癥瘕矣”，可见癥瘕乃是瘀血的重症。子宫内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢囊肿、盆腔炎性包块、妇科恶性肿瘤均属于癥瘕的范畴，李教授在治疗上述疾病时，在辨证论治的基础上均酌情应用活血药。
结合辨病与现代药理研究，病异药殊
“女子以肝为先天”，足厥阴肝经循股阴，入毛中，环绕阴器，抵小腹，因此李教授认为女性癥瘕之瘀血位于肝经，治疗癥瘕所选用的活血药均有入肝经的特点，常用药物包括赤芍、丹参、三棱、莪术、穿山甲、桃仁、生山楂、五灵脂、生蒲黄、益母草、苏木等。其中，丹参、蒲黄被《神农本草经》列为上品。“丹参味苦性微寒，主治心腹邪气……寒热积聚，能破症除瘕，破宿血，生新血”（《本草纲目》）。“蒲黄味甘性平，主……止血，消瘀血。久服，轻身、益气力，延年神仙”（《神农本草经》）。“赤芍味苦酸性微寒，入肝脾血分，尤能泻肝火，散恶血，治腹痛坚积，血痹疝瘕”（《本草备要》）。“三棱味苦性平，能破血中之气，主治老癖癥瘕，积聚结块”（《本草纲目》）。“莪术味苦、辛性温，能破气中之血，主治痃癖冷气，血气积块，为治积聚诸气最要之药”（《本草纲目》）。“桃仁味苦、甘性平，苦重于甘，苦以泄滞血，甘以生新血，主治瘀血，闭瘕邪气，消心下坚……破癥瘕，通月水，止痛”（《本草经集注》）。“五灵脂味甘性温，气味俱厚，阴中之阴，入肝最速，能散血和血而止诸痛，治……一切心腹、胁肋、少腹痛心痛血痛，及血崩经溢，百药不效者，俱能奏功”（《本草纲目》）。“穿山甲味咸性微寒，入厥阴、阳明经，其性善走窜，专能行散，能出阴入阳，贯穿经络，直达病所”（《本草备要》）。“山楂性平，味酸涩，带甘辛，能利痰消食，下积气，散滞血”（《本草方药大全●药鉴》）。“益母草味辛、微苦，能活血破血，调经解毒，治胎漏产难，胎衣不下……打扑内损瘀血”（《本草纲目》）。“苏木味甘、咸性平，可升可降，阳中阴也，破血。主治妇人血气心腹痛，月候不调及蓐痨，排脓止痛，消痈肿扑损瘀血”（《本草纲目》）。
李教授在应用上述活血药物时，常结合辨病，疾病不同，用药各异。如子宫肌瘤、子宫腺肌症均为实性包块，李教授常用三棱、莪术、穿山甲、桃仁、生山楂以破血消瘸；巧克力囊肿、卵巢囊肿均为囊性包块，李教授喜用莪术、穿山甲、赤芍、丹参以活血消癥；盆腔炎性包块者，则用赤芍、丹参、益母草、苏木以活血化瘀。李教授在选择活血药时，还常结合现代药理研究的结果。子宫内膜异位症的主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成。盆腔炎性包块也存在纤维组织增生和粘连形成的情况。研究表明，丹参能使毛细血管网开放增多，改善微循环状态，它与赤芍均能抗血栓形成、抗血小板聚集、抗凝血、促进纤维蛋白溶解。因此，李教授在治疗巧克力囊肿、盆腔炎性包块时常二者并用以促进血液和炎性渗出物的吸收。益母草能抑制炎性增生，引起活化的T淋巴细胞增殖，活跃淋巴微循环，提高机体免疫力。李教授常以其治疗盆腔炎性包块。宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌为妇科发病率较高的恶性肿瘤，李教授常选用莪术。莪术能改变细胞膜电位的平衡状态，影响肿瘤细胞代谢，增强肿瘤细胞的免疫原性，诱发或促进机体对肿瘤的免疫排斥发应，具有抗肿瘤、降低肿瘤复发率的作用。
审因论治，注重配伍
李教授认为，癥瘕多病程长、病势深，患者往往正气已虚、兼夹症多，故瘀血并非其唯一的病理改变。如子宫内膜异位症除瘀血外多有气滞、寒凝、气虚；卵巢囊肿除瘀血外多有脾虚、痰湿；妇科肿瘤除瘀血外多有脾虚、痰湿、热毒。因此在治疗妇科癥瘕时不能仅局限于活血化瘀，还应在活血化瘀的基础上审症求因，辩证论治。如治疗子宫内膜异位症常采用理气活血法，或温经活血法，或益气活血法；治疗卵巢囊肿常用健脾祛湿、活血化痰法；治疗盆腔炎性包块常用理气活血、清热通络法；子宫肌瘤常治以温经活血、软坚散结；妇科恶性肿瘤常治以健脾祛湿、活血解毒等。其中配伍常用的理气药包括柴胡、夏枯草、香附、桔叶、乌药、荔枝核、橘核、川楝子、枳壳等；配伍常用的健脾祛湿药包括炙黄芪、炒白术、山药、茯苓、猪苓、生薏苡仁、车前子、苍术等；配伍常用的化痰药包括清半夏、陈皮、胆南星等；配伍常用的温经药包括桂枝、附子、肉桂等；配伍常用的软坚散结药包括海藻、生牡蛎、夏枯草、皂角刺、海蛤壳、瓦楞子、鸡内金等。具体应用时，又需结合辨病及病位选择药物；疾病或病位不同，配伍用药也不同。如经行乳胀之气滞而病位在上者，配香附、桔叶以理气行滞；小腹或少腹胀痛、喜温之气滞而病位在下者，则选用乌药、荔枝核、橘核。子宫肌瘤者，常配伍海藻以软坚散结；卵巢囊肿或巧克力囊肿所选软坚散结药，则多为海蛤壳、瓦楞子等壳类药；盆腔炎性包块又喜用夏枯草及能消肿排脓的皂角刺。
善用药对，提高疗效
李教授认为，药对具有相辅相成的作用，能提高疗效，因此在治疗癥瘕时常使用药对，如活血药对、理气活血药对、活血止血药对等。活血药对由活血药或破血药组成，如三棱配伍莪术、莪术配伍穿山甲、莪术配伍桃仁、莪术配伍生山楂、赤芍配伍丹参、泽兰配伍益母草等。其中，三棱配伍莪术、莪术配伍穿山甲、泽兰配伍益母草是李教授最常用的活血药对。莪术行气力峻，为气中之血药，功善行气破血、散瘀消积；三棱破血中之气，功善软坚散结、消除老块坚积；穿山甲通经活络，性善走窜，力达全身，能直达病所。李教授常用其相伍治疗体质不虚、癥瘕质地较硬、瘀血征象明显的子宫肌瘤、子宫腺肌症、巧克力囊肿等病。益母草、泽兰皆入血分。益母草能行瘀血，生新血。行瘀血而新血不伤，养新血而瘀血不滞，兼能利水消肿。泽兰行血、利水，补而不滞，行而不峻，性质和平。李教授常用二者相伍，治疗痰瘀互结之卵巢囊肿。盆腔炎性包块常伴小腹或少腹胀痛，因此李教授常用理气活血药对，如赤芍配伍夏枯草、丹参配伍夏枯草、益母草配伍枳壳、苏木配伍川楝子等。李教授常用的活血止血药对是五灵脂配伍生蒲黄。五灵脂“血闭能通，经多能止”，李教授常用其与生蒲黄相配伍治疗子宫肌瘤、子宫腺肌症等伴有月经量多者，以达到活血化瘀、减少出血的目的。
典型病例
患者某，女，28岁，年8月4日初诊。
患者1年前查B超示：子宫肌瘤，直径2cm，曾在外院服中药治疗3个月。4个月前再次复查B超，子宫肌瘤较前增大，直径2.5cm。患者月经自2年前始人工流产后10/26~27d，前4d量少，色暗，第5~6d量中等，有血块，后淋漓至10d方净。末次月经：7月18日，现阴道干涩，乏力。舌质红，苔薄白，脉沉滑。妇检：外阴：已婚已产式；阴道：通畅；宫颈：轻糜；子宫：中后位，活动差，饱满，可触及结节；双附件：右侧未扪及异常，左侧增厚压痛。有红斑狼疮病史5年，曾长期服中药，目前病情稳定，已停药半年。孕2产1。
中医诊断：癥瘕，辨证属气阴两虚血瘀；西医诊断：子宫肌瘤。治疗宜益气养阴，活血消瘤。处方：
山药30g，黄精20g，全当归10g，赤芍15g，桃仁15g，五灵脂12g，益母草16g，莪术10g，穿山甲12g，枳壳12g，海藻14g，生山楂30g。水煎服，每日1剂。
二诊：年9月8日。上方服28剂，末次月经：8月11日至18日，末次月经：9月2日，周期22d，经量少（日换1次护垫），深红色，有小血块，轻微腰痛，至今未净，现无不适，舌苔微黄略厚，脉弦滑。综观舌脉症，证属血虚血瘀，治宜养血活血消瘤，予四物汤加减，处方：
全当归10g，白芍15g，山药30g，熟地黄20g，泽兰12g，枳壳12g，桃仁15g，益母草18g，砂仁（打）8g，川牛膝10g，生山楂30g，仙灵脾30g。水煎服，日1剂。
三诊：年11月17日。上方再服28剂。末次月经：10月25至28日，经量中，经期、目前均无不适，舌苔微黄略厚，脉滑。患者血虚得复，又见湿滞，故予逍遥散加减以活血化瘀消瘕，疏肝健脾祛湿，处方：
柴胡10g，炒白术18g，茯苓18g，清半夏9g，桃仁15g，全当归10g，赤芍15g，丹参25g，莪术12g，穿山甲12g，三棱6g，生山楂30g。水煎服，每日1剂，14剂。
随访：年12月15日。末次月经：11月24日至29日，周期30d，经量中等，有小血块。12月2日本院复查B超：子宫大小4.2cm×4.3cm×2.9cm，肌层回声均匀。
按语：患者有红斑狼疮病史5年，素体虚弱，气阴两伤，故见阴道干涩，乏力；复流产后起居不慎，致瘀血阻滞胞宫。瘀血不去，新血不得归经，故见经期延长，有血块。瘀积日久则成瘕矣，故子宫肌瘤渐长。故治疗药用山药、黄精以益气养阴，当归、赤芍、桃仁、益母草、生山楂以活血化瘀，莪术、穿山甲消癥，海藻以软坚，枳壳理气以使气行则血行。二诊患者乏力、阴道干涩消失，月经量少，有小血块，说明气虚得复，但阴血亏虚，瘀血仍在，故在活血消瘕的基础上，用四物汤以养血。三诊经量达中等，经水按期而止，但舌苔微黄略厚，脉滑，说明阴血得复、瘀血得去，又见湿滞之象，故用逍遥散加减以继续活血消癥巩固疗效，又兼疏肝健脾祛湿。方药对证，故癥瘕得消。
资料来源：刘新敏，中华中医药杂志，年
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