HTG-AP的血液净化治疗时机及模式推荐意见15仅采用无创治疗措施的HTG-AP患者若入院24～48h后血清TG水平仍＞mg/dL（11.3mmol/L）或降幅未达到50%，建议实施血液净化治疗。推荐意见16血浆置换是降低HTG-AP患者血清TG水平的有效方法之一。推荐意见17可为重症型HTG-AP患者实施组合式血液净化。血液净化不仅可清除毒素、炎性因子（如白介素-1和肿瘤坏死因子-α）等，还可纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，有利于维持内环境稳定。血液净化的治疗时机：建议入院后仅采用无创治疗措施但24～48h后血清TG水平仍＞mg/dL（11.3mmol/L）或降幅未达到50%的HTG-AP患者采用血液净化治疗。血液净化的治疗模式：目前国内外用以降低血清TG水平的血液净化治疗模式主要为血液滤过、血液灌流和血浆置换。血液滤过：通过模仿正常人的肾小球滤过和肾小管重吸收而在体外循环的过滤器中形成压力差，以对流方式通过滤过膜滤出体液中的溶质、溶剂，可有效降低血清TG水平。临床常用于治疗HTG-AP以降低血清TG水平的血液滤过模式包括连续性静脉-静脉血液滤过（continuousveno-venoushemofifiltration，CVVH）、连续性静脉-静脉血液透析滤过（continuousveno-venoushemodiafifiltration，CVVHDF）。研究表明，CVVH联合应用乌司他丁不仅能有效减轻患者炎性反应及氧化应激水平，而且能保护患者血管内皮功能。另外，一项针对66例HTG-AP患者的随机试验证实，高容量血液滤过（highvolumehemofifiltration，HVHF）能够在9h内迅速降低患者血清TG水平，但采用HVHF治疗的患者总体临床结局与采用肝素和胰岛素治疗者相当。血液灌流：通过具有强大吸附作用的血液灌流器而清除血液中大分子炎性物质及特异性毒物。有小样本量临床观察性研究发现，采用具有脂质吸附作用的血液灌流器可有效降低血液中脂类物质浓度。研究发现，血液滤过联合血液灌流是一种有效的降低HTG-AP患者血清TG水平的方法，也可降低因高脂血症引起的AP发生风险。血浆置换：包括单重血浆置换、双重滤过血浆置换、血浆吸附。⑴单重血浆置换，指使用血浆分离器将含有致病因子的血浆分离并全部废弃，同时补充等量新鲜冰冻血浆或白蛋白溶液的治疗方法，可快速降低TG水平，进而减轻其对胰腺造成的持续损伤，因此可早期使用。⑵双重滤过血浆置换，指先使用血浆分离器分离血浆，然后通过更小孔径的血浆成分分离器清除血浆中相对分子量远大于白蛋白的致病物质（如免疫球蛋白、脂蛋白、免疫复合物等），而白蛋白等相对分子量较低的成分则伴随补液（白蛋白溶液/新鲜冰冻血浆）回输进入患者体内的治疗方法。研究表明，双重滤过血浆置换可调节机体免疫系统、清除抗体、恢复细胞免疫功能和网状内皮细胞吞噬功能，与使用大量新鲜冰冻血浆的单重血浆置换相比，双重滤过血浆置换可不用或仅使用少量血液制品进行补液，感染风险有所降低。Carrillo等通过小样本量研究发现，双重滤过血浆置换可作为HTG-AP的快速且有效的治疗方法之一。⑶血浆吸附，指先使用血浆分离器分离血浆，然后通过吸附器对血浆成分进行特异性、选择性吸附进而清除致病物质的治疗方法。
有研究表明，HTG-AP患者即使延迟进行血浆置换也仍对降低病死率有利，但由于血浆置换成本较高、存在过敏等输血并发症发生风险、操作技术相对复杂等，因此其应用受限。然而，即使缺乏高质量的研究证据，年美国血浆置换治疗学会（AmericanSocietyforApheresis，ASFA)仍推荐血浆置换用于治疗高甘油三酯血症。
与血液灌流、血液滤过相比，血浆置换降低TG水平的效果更明确，而若条件允许，则可优选血浆吸附、双重滤过血浆置换。HTG-AP患者血浆置换方案：①可通过双腔中心静脉导管实施；②使用枸橼酸盐代替肝素作为抗凝剂是有益的；③液体替代品可选择血浆或5%白蛋白；④使用Kaplan公式计算血浆体积，血浆体积=[0.×质量(kg)]×(1-血细胞比容)，每次置换1.2～1.5倍血浆体积；⑤血浆置换的次数根据具体TG水平控制目标确定。
研究表明，血浆置换联合胰岛素治疗除可有效降低HTG-AP患者TG水平外，还可有效减轻炎性反应、缩短临床症状持续时间、改善患者预后。
HTG-AP患者的营养支持方法及脂肪乳应用方案
推荐意见18HTG-AP患者的营养支持方法首选肠内营养（enteralnutrition，EN），建议采用标准化配方，从“滋养型喂养”过渡至营养支持目标热量。
推荐意见19若对EN耐受性差或实施EN支持1周后仍不能达到营养支持目标热量的60%，则应启动全肠外营养或补充性肠外营养。
年《美国胃肠病学会急性胰腺炎初始治疗指南》通过汇总11项随机对照试验发现，早期进食组与延迟进食组患者的病死率无明显差异，但延迟进食组患者因胰腺坏死需接受进一步干预的风险是早期进食组患者的2.5倍，且感染性胰周坏死、多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）及其他严重并发症的发生率也较高。因此，早期EN是HTG-AP患者首选营养支持方法。
EN支持时机：由于“唤醒肠道”对患者的作用优于“肠道休息”，因此轻症型HTG-AP患者如可耐受经口进食，则建议于24h内开放饮食；血流动力学不稳定甚至需血管活性药物支持的中度重症型HTG-AP患者并发非闭塞性肠系膜缺血的风险升高，因此无法耐受经口饮食，建议于血流动力学稳定后的24h内放置肠道营养管以启动EN。
EN支持方案①HTG-AP患者在急性期可接受“允许性低热量”[20～25kcal/（kg·d）]并根据耐受性逐渐增加至目标热量[30～35kcal/（kg·d）][68-69]。②腹内压≤15mmHg（1mmHg=0.kPa）时HTG-AP患者接受EN的耐受性良好，但若无法耐受早期EN，则进行营养支持时需进行耐受性监测/评估。③实施EN支持1周后，若HTG-AP患者无法耐受或不能达到营养支持目标热量的60%，则应启动全肠外营养或补充性肠外营养。④发病4周仍未痊愈的HTG-AP患者多处于并发症高发期，此时若无法实施EN则应尽早实施肠外营养。
EN支持途径鼻胃管和鼻空肠营养管对HTG-AP患者营养状态的改善程度与耐受性相关]。
EN耐受性评估应包含针对呕吐、反流发生风险和腹胀、腹泻以及疼痛等多方面的评估。不耐受时的处置措施包括：持续输注，减慢输注速度，下移鼻肠管放置水平，肠内营养剂型从预消化型营养液（如氨基酸型或短肽类制剂）逐步过渡为整蛋白类制剂。
推荐意见20发病72h后腹痛已缓解且血清TG水平≤mg/dL（5.65mmol/L）的HTG-AP患者可谨慎应用短、中链脂肪乳，但需严密监测血清TG水平。
HTG-AP患者脂肪乳应用方案：HTG-AP患者脂肪乳应用方案：①发病72h内禁用任何脂肪乳剂；②发病72h后腹痛已缓解且血清TG水平≤mg/dL（5.65mmol/L）者，如血糖控制不佳，可根据营养支持目标谨慎应用短、中链脂肪乳并监测血清TG水平，血清TG水平＞mg/dL（5.65mmol/L）时停用。
HTG-AP的抗感染治疗策略？
推荐意见21：不推荐对HTG-AP患者常规进行预防性抗感染治疗。
虽然胰腺和胰周组织感染引起的MODS是导致HTGAP患者后期死亡的主要原因，但由于HTG-AP属非感染性疾病，预防性使用抗生素并不能降低HTG-AP患者后期感染的发生率和病死率，且抗菌药物的过度使用反而会增加难辨梭状芽孢杆菌肠炎的发生风险，因此不推荐对HTG-AP患者常规进行预防性抗感染治疗。此外，虽然真菌感染与HTG-AP患者胰腺坏死程度呈正相关，但尚无足够证据支持预防性抗真菌治疗可使HTG-AP患者获益。
推荐意见22：检测C反应蛋白、降钙素原有助于判断HTG-AP患者胰腺或胰周组织感染并指导临床选用抗菌药物。
C反应蛋白和降钙素原可有效预测HTG-AP患者胰腺和胰周组织感染及感染伴发持续性器官功能衰竭，联合CT检查则有助于诊断胰腺和胰周组织感染。
推荐意见23对于高度可疑或证实为HTG-AP合并感染者，经验性抗感染治疗需覆盖需氧菌、厌氧菌以及革兰阳性菌、革兰阴性菌，不建议进行预防性抗真菌治疗。
推荐意见24：使用抗菌药物前应进行病原学检测，以进行针对性抗感染治疗。HTG-AP的抗感染策略：①经验性抗感染治疗需覆盖需氧菌、厌氧菌及革兰阳性菌、革兰阴性菌；②推荐抗菌药物：碳青霉烯类、青霉素类+β内酰胺酶抑制剂、第三代头孢菌素+β内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮。如何进行HTG-AP患者的疼痛管理？推荐意见25HTG-AP患者入院24h内应接受合理的镇痛镇静治疗，但禁用丙泊酚。推荐意见26HTG-AP患者镇痛、镇静管理过程中应进行疼痛及精神评估。腹痛是HTG-AP患者最主要的临床症状。除疼痛外，各种有创操作以及ICU环境因素、患者对疾病的认知因素等均可使重症型HTG-AP患者产生焦虑、惊恐、抑郁、躁动、谵妄等，从而导致治疗配合度降低并影响预后。合理镇痛、镇静治疗不仅可降低机体代谢及氧耗以适应受损器官的氧供需水平，而且可减轻各种应激所致病理性损伤、促进受损器官功能恢复，有利于改善重症型HTG-AP患者预后。虽然年美国《重症监护室成年患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动和睡眠障碍预防和管理临床实践指南》推荐优选丙泊酚或右美托咪定用于维持ICU患者轻度镇痛、镇静状态，但对于HTG-AP患者，应避免应用可导致血脂升高的镇痛镇静药物，如丙泊酚等。有研究证实，酒石酸布托啡诺镇痛镇静安全性高，可用于HTG-AP患者的镇痛镇静。如何进行HTG-AP患者的血糖管理？推荐意见27建议应用胰岛素控制HTG-AP患者的血糖。推荐意见28对于HTG-AP患者，总体血糖应控制在mg/dL（11.1mmol/L）以下，控制目标为～mg/dL（6.1～8.3mmol/L）。HTG-AP患者因胰腺损伤、应激反应以及代谢紊乱等，可出现血糖异常且难以控制，应用胰岛素除可控制血糖外，还可有效降低血清TG水平。将HTG-AP患者血糖控制在mg/dL（11.1mmol/L）以下可促进血清TG水平降低，而HTG-AP患者总体血糖控制目标为～mg/dL（6.1～8.3mmol/L）。HTG-AP治疗中还需注意哪些事项？推荐意见29:对于HTG-AP患者的治疗，除以上几个方面外还应注重液体复苏、减少胰液分泌、改善胰腺微循环等其他常规治疗措施，同时重视并发症的治疗以及手术治疗的时机，并可结合中医治疗。作为AP的一种类型，除病因治疗、基因治疗外，HTG-AP的其他治疗与其他病因所致AP大致相同，但由于早期手术可能增加HTG-AP患者多脏器功能障碍发生风险甚至导致死亡，因此，HTG-AP急性期应以非手术治疗为主。常规治疗应尽早进行液体复苏，建议采用目标导向策略，综合血流动力学监测、超声评估情况及实验室检查指标等，于发病72h内应用等渗晶体液（如乳酸林格氏液等）复苏。采取禁食、胃肠减压等措施及使用质子泵抑制剂（protonpumpinhibitor，PPI）、生长抑素及其类似物等以减少胰液分泌。应用生长抑素降低胰腺外分泌水平，应用生长抑素联合PPI保护肠黏膜、降低腹内压，应用乌司他丁等蛋白酶抑制剂抑制胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等释放及其活性以稳定溶酶体膜并改善炎性反应失衡情况，从而改善胰腺微循环。并发症的治疗针对急性胃肠损伤（acutegastrointestinalinjury，AGI）、腹腔内高压（intra-abdominalhypertension，IAH）、腹腔间隔室综合征（abdominal