最近经常有人咨询妇科高发疾病-多囊卵巢综合征的中医治疗，对于妇科疾病，曾经拜读过国家级名老中医金哲教授的作品，思路独到且清晰，临床也非常受用，

今天为大家分享贡欣博士发表的文章《金哲治疗多囊卵巢综合征诊疗思路分析》，总结全面并附有经典医案，希望能帮助大家学习。

金哲教授简介

金哲，女，主任医师，教授，博士生导师，国家名老中医，医院妇科主任。

从事中西医结合妇科临床、科研及教学工作26年。多次在全国性学术会议做专题发言。

医院生殖医学中心学习辅助生殖技术相关知识。

中华中医学会妇科分会副主任委员北京中医药学会妇科专业委员会主任委员北京中西医结合学会妇科专业委员会副主任委员世界中医联合会妇科专业委员会常务理事

临证擅长中西医结合诊治不孕不育、流产、月经不调、宫颈病变（HPV）、多囊卵巢综合征、闭经、更年期综合征、宫颈疾病、子宫内膜异位症、慢性盆腔炎性疾病、妇科肿瘤等。

导读

金哲教授认为,多囊卵巢综合征(PCOS)病机复杂,临证时应先辨病再辨证。金教授结合月经周期阴阳消长平衡的特点,针对PCOS痰瘀互阻证患者采用“三期论治”的方法,抓住月经后期的治疗时机用药,调和阴阳,改善痰瘀微环境。临证时应注意把握标本各自的变化规律,有针对性地指导临证加减。

多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄妇女最常见的内分泌及代谢紊乱性疾病之一,也是引起女性继发性不孕和无排卵不孕的主要原因。

目前,我国女性的PCOS患病率为6.5%~8%。近年来,中医药在治疗女性生殖内分泌疾病方面积累了一定的经验。

金哲教授运用“三期论治”的学术观点,从中西医结合的角度为中医药治疗PCOS提供了思路,

有效避免了口服避孕药所致的负面效应,如体重增加、性欲减退、情绪异常和胃肠道症状等,减少了有生育要求的患者单一使用促排卵药物所致的风险,如卵巢高反应、卵巢过度刺激综合征等。

病因病机

中医学虽无PCOS病名,但究其病症,与“月经后期”“闭经”“月经量少”“无子”皆有共通之处。

《医碥》记载:“痰积久聚多,随脾胃之气以四溢,则流溢于肠胃之间,躯壳之内,经络为之壅塞,皮肉为之麻木,甚至结成窼囊,牢不可破,其患者不一矣”,其中的“窼囊”正如多囊卵巢改变。

《女科经纶》记载:“肥白妇人不能成胎者……有痰饮、积血、脂膜,为实邪有余之病也”,揭示了窼囊产生的病机。

金哲教授以此为基础,创立“痰瘀微环境”学说,认为PCOS患者以“痰瘀互阻”为多,痰瘀邪气相互蕴藉,致使盆腔微环境变化,产生“痰瘀微环境”,而其肥脂亦可加重痰瘀,且能阻隔正气,致使恢复受阻。

因此本病以痰湿、血瘀为根,脾、肾、肝阴阳失调为基,共同影响PCOS的发生和发展。

辨证论治

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从中西医结合角度探讨,辨病与辨证相结合

PCOS是一种病因不明、发病机制不清的多系统慢性内分泌紊乱性疾病。

PCOS病程长,常始于青春期,至孕龄期可严重影响生殖功能,增加心脑血管、子宫内膜癌等并发症,到中老年则出现因长期代谢障碍导致的糖尿病、心脑血管疾病,严重影响女性的健康和生活质量。

金哲教授在多年的临床中体会到,本病病机复杂,具有多病多症的临床表现,故提出临证时首先要通过询问病史、体格检查和必要的辅助检查,

结合年欧洲人类生殖协会和美国生殖医学协会(ESHRE/ASRM)共同推荐的鹿特丹标准,明确诊断,避免治疗时以“次病”为“主病”,而成“舍本逐末”之误。

辨病后进行辨证,辨证分3个层次:

首先,应根据PCOS的病因病机特点,健脾以祛除痰湿,益肾以调和冲任,疏肝以散结活血,化痰湿、散癥瘕以除“窼囊”,使卵巢荣养,氤氲可行;

其次,按照月经病的辨证要点,结合月经周期性阴阳消长的特点,与月经的期、量、色、质加以结合辨证,区分虚实、寒热,使血海蓄溢有常,天癸盈满有度,胞宫藏泻有时,经血按时而下;

最后,综合患者全身情况,平调阴阳寒热、表里虚实,适当兼顾他证,以求病祛症消,精神乃治。

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火热兼证与高雄激素血症的关系

PCOS的高雄激素血症患者多有面部、背部痤疮的症状,辅助检查表现为高雄激素血症。

痤疮属“疮疡”范畴,《素问·生气通天论》提出“劳汗当风,寒薄为皶,郁乃痤”,

即汗出后玄府开阖失司,机体阳气外泄,风邪兼寒邪湿邪,侵袭体表郁滞肌肤,严重时郁而化热,热入营分,热盛肉腐,蒸釀液化为脓、疮。

PCOS患者素体阳虚而生痰凝,具备生疮疡的病理基础,痰凝与郁热交织郁结,发于面颊,单一应用清热之品常效果不佳。

因此临证时应在月经“三期论治”的基础上适当加入清热花类药物,如金银花、木蝴蝶、绿萼梅等,以求解郁清热、消疮散郁。

但应注意中医药治疗PCOS的高雄激素血症,并非以“疮疡”所反映之“症”为治疗目的和用药方向,

而是以疾病的病因病机所反映之“证”为治疗方向,治疗目的是恢复患者排卵功能及月经周期规律以改善PCOS的全身症状,即“病去则症自治”。

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阴阳学说与“三期论治”

PCOS患者常持续处于月经后期阶段,经后期为阴长阳消期,因为阴主静,所以阴长的运动虽有长的变化,但表现缓慢。

金哲教授临床将经后期分为经后初期(胞宫空虚,阴长不显,恢复为主)、经后中期(阴长阳消,阴长趋势渐旺)、经后末期(阴长阳消,阴阳运动剧烈),进行“三期论治”。

1.经后初期:

此期因阳气仍较旺盛,阴长之势不足,且胞宫空虚,此期以恢复阴血为主。

又因“静能生水”,此期在治疗时尽量避免使用祛痰化湿的药物以免损伤阴血,用药以滋补肝肾之阴为主。

2.经后中期:

此期阴长阳消之势逐渐明显,即“静中有动”,PCOS患者此期持续时间较长,因此是治疗本病最为重要的时期,要“阴阳并治”。

其中,治阴有三要:

补阴为先:补阴为滋补肝肾之阴,从脏腑根本治疗PCOS;

化痰为次:从疾病的特殊病理表现入手,改善卵巢多囊的状态;

调血为末:调血不仅是活血,更是养血。

“窼囊”本为痰瘀互结所致,“复旧”需先散结,活血祛瘀令痰瘀化散;后养巢,养血调经令卵巢新生。

治阳有双向:

一为补脾肾之阳,以求先、后天之脏器充盈,阴阳调和;

二为益气助阳,所谓:“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升,而泉源不竭”。

但需斟酌补阴、助阳药物的搭配和用量,避免损伤阴血,影响阴长的运动。

3.经后末期:

此期带下较多,可见少量拉丝样白带,阴长运动已达到较高水平,很快进入排卵期,否则又将回到经后中期或初期,

此时治疗应注意“阴阳并补”,滋阴与补阳并重,不但可以维持阴长的需要,另一方面,可以控制阴损及阳而导致的痰湿滋长。

金哲教授在用药时始终注重药物对于患者整体阴阳消长的变化,将方药整体的阴阳属性与患者正常的月经周期同步,以求方药万变而不离其宗。

4

分期治疗的用药特点

1经后初期:

此期应减少使用茯苓、白术、浙贝母等化痰湿药物,若患者痰湿之证较重,也应减少此类药物用量。

根据此期的阴阳变化,可用女贞子、枸杞子、覆盆子、五味子、菟丝子、沙苑子等籽类药物,补肾益精,以形补形。

另需根据经后初期阴气为使、生卵育胞的理论,重用养阴药物如墨旱莲、女贞子等以滋养肝肾之阴。

2经后中期:

为治疗PCOS的核心时期,治疗亦需谨慎权衡,既需利化痰湿、散瘀调经,纠正痰瘀微环境,又需兼顾脾、肾、肝三脏,以求阴阳脏腑调和。

利化痰湿,取一君二臣三佐使。

浙贝母为君药,取其开郁散结化痰解毒之功。

茯苓、夏枯草为为臣药。茯苓为治痰主药,可利水、行湿,清热以散结祛痰,痰气散而窼囊周遭不郁;夏枯草,微辛而甘,故散结之中兼有和阳养阴之功。

绿萼梅、白术、金银花为佐使药。金银花可治一切风湿气及诸肿毒、痈疽疥癣、杨梅恶疮,可散热解毒;绿萼梅开胃散邪,助清阳之气上升,涤烦;白术除湿益燥,和中益气,温中。

六药合用共奏祛湿、清热、健脾之功,故痰凝能解。散瘀调经,取君臣佐使各一。

川续断为君药,可助气,调血脉,补五劳七伤,疗妇人产前后一切病。

香附为臣药,可调血中之气,开郁宽中。

茜草为佐药,色赤入血分,泻肝则血藏不瘀,补心则血用而能行,收散则用而不费,故能止妄行之血而祛瘀通经。

丝瓜络为使药,丝瓜老者,筋络贯串,房隔联属,故能通入脉络脏腑,络通即止,需防损及正气。

四药合用以调经通络。痰祛瘀散,盆腔“痰瘀微环境”改善,窼囊不再复生。

3.经后末期:

此期的方药应滋阴与补阳并重,可用药性较为温和的药物,如杜仲、续断、白术等健脾肾阳,并配玉竹、沙参、黄精等补肝肾之阴,使阴阳、脏腑和调。

即使患者有备孕需求,也不会因药物过于寒热攻伐而有后顾之忧,却有滋养恬润之功。

经后初期、中期、末期需以阴阳变化改善妇人经信。

以女贞子、墨旱莲滋补肾阴,令五脏安,精神自足,以固阴精;以鹿角胶、菟丝子续绝伤,补不足,益气力,肥健温补脾肾,以充先后天之本,使脏腑安和。

据药物阴阳寒热药性,斟酌用量辨证平调阴阳,以求阴阳脏腑俱和。

4.其他期:

经间期、经前期与行经期三期,因时间相对较短,以月经病的辨证为主。

B超等辅助检查提示有优势卵泡发育,对于有生育要求的患者,应在经间排卵期灵活运用补肾活血等中药,“促”卵排出以助妊娠,为避免错过患者自身的生育黄金时期,对于年龄较大的患者必要时应加用克罗米芬等促排西药,缩短单一应用中药治疗的时间。

经间排卵期的生理特点为阳气内动,此期的主要治则是滋补肝肾,可适时增以温阳活血之品,如肉桂、丹参、羌活、仙灵脾、牛膝、当归、荆芥、黄芪、枳壳。

经前期为阳长阴消期,此期以温补脾肾为主,常用巴戟天、川续断、仙灵牌、菟丝子、党参、白术、山药、杜仲等药物。

行经期(月经期)常用丹参、益母草、川牛膝等促进经水通行,使胞宫泻而不藏。

PCOS临床病情虽复杂多变,但始终围绕病症(标)病机(本)变化,所以应把握标本各自的变化规律,以三期论治为法,更有针对性地指导临证加减,以求“痰瘀微环境”消散。

病案举例

患者,女,33岁,年5月26日初诊。患者14岁初潮,既往月经规律,7/30天。

年1月顺产后,年2月月经复潮,年4月开始出现月经后错,7-8/45-60天。

末次月经(PMP):年1月上旬,末次月经(LMP):年5月9日,量少,色黑,后逐渐转红,夹少许血块,无痛经及腰酸。

就诊时月经周期第18天,平素乏力,少气懒言,纳可,眠差,二便调。工具避孕,舌淡胖黯,苔白舌根白腻,脉细滑。

辅助检查:B超:子宫后位,大小为4.5cm×3.9cm×4.3cm,子宫内膜厚0.8cm,双卵巢增大,每侧卵巢内可见十余个小卵泡呈“轮辐状”排列,呈多囊改变。

西医诊断:PCOS。

中医诊断:月经后错;

辨证:脾肾两虚,痰湿瘀滞证;

治法:补肾健脾,化痰除湿。

方药组成:

川续断15g,桑寄生15g,夏枯草10g,

浙贝母10g,丝瓜络15g,丹参15g,

墨旱莲15g,女贞子15g,荔枝核10g,

鸡血藤15g,绿萼梅6g,白术5g,

茯苓9g,泽泻9g,金银花9g,枸杞子15g

14剂,水煎服。

年6月10日二诊:患者服上方后于年6月7日月经来潮,量少,色黑,月经周期第4天,伴腰酸,纳眠可,二便调。

舌淡暗,苔薄白,脉沉细。

B超:子宫内膜厚0.8cm,回声均,左卵巢4.0cm×2.8cm,右卵巢3.8cm×2.6cm,均可见十余个窦卵泡,直径0.5cm。

上方去夏枯草、丝瓜络、荔枝核、鸡血藤、绿萼梅,加桔梗10g、泽兰10g、桂枝6g、熟地黄10g、阿胶珠15g、茵陈10g。

14剂,水煎服。

年6月26日三诊:患者B超提示右卵巢优势卵泡(1.7cm×1.8cm),

上方加巴戟天12g、丹参9g、黄芪12g、肉桂3g。

3剂,水煎服。

患者治疗3个月后月经40-45日一潮,年3月再次妊娠。

医疗就是优势科学的融合，中医和现代医学并不互斥，在中西医结合的治疗下，越来越多的难治疾病被攻破，是医疗事业的一大突破，感谢金哲教授等一众优秀的老中医药专家们，带领我们、带领医学不断前进，未来中医药结合现代医学的力量一定可以发挥无限的潜力。

XIUMI

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